搶買實支實付醫療險?別忘2大重點不吃虧

什麼是實支實付醫療險?

一般所謂實支實付型醫療險,是指在醫療險保單約定的費用上限內,憑醫療收據按實際花費進行理賠,這種理賠方式即為「實支實付」,又可稱為「限額給付」。這類保單理賠內容除住院費用外,通常還有雜費、手術費等項目,雖都有一定上限,但可一定程度減輕高額自費醫療項目的負擔。

實支實付醫療險會改成怎樣呢?

近日金管會保險局發出重大消息,將針對「實支實付型住院醫療險」進行改革,在新聞曝光之後,不意外地出現了業務員以及民眾有未來此類商品理賠條件可能會改得更嚴格,而出現了「搶購潮」。

本次改革的重點大致有下面幾個:

1. 規格統一,即各家保險公司賣的內容都一樣,一家有賠,其他家的保單也都有賠,所以只要買一張就夠。

2. 落實核保通報,不要再出現同一保戶投保多張實支實付醫療險,要求醫療費用收據副本理賠的問題,就醫療行為付出多少成本,就理賠多少保險金,真正落實損失填補,避免靠「生病賺錢」的情形。

3. 建立損失分攤機制,最大保險公司與保戶間有損失分擔等方式,彼此都能減輕壓力、擴大理賠範圍。

為什麼實支實付醫療險要改革?

主要因為是上述第2點醫療單據正本理賠跟副本理賠的問題。

正本理賠,表示只接受醫院開出的收據正本,才能獲得理賠;副本理賠,則是可用收據的影本申請理賠。

舉例來說,如有人投保多家實支實付醫療險,且都可以憑影本單據申請理賠,表示該保戶就實際支出的醫療費用將獲得多份理賠,超出保戶實際支出的費用,嚴格來說,這樣的結果就不符單純的填補損失概念,而這就是金管險本次改革想要避免的結果之一,避免保戶利用實支實付保險牟利。

其實這已經不是第一次金管會想要改革實支實付醫療險,之前在2018年時,金管會就有想要在保險法「複保險」研議增訂保險法第38條之1,保戶理賠的金額不能超過實際醫療支出,若各公司理賠金額「合計」超過實際醫療支出,由各保險公司就投保金額依比例分擔。但當時因社會反彈聲量大,因此暫緩修法,只是就副本理賠做管控,在2019年就規定單一被保險人,每人投保實支實付醫療險最多以三張為限

本次改革其實只是將2018年的構想再次提出,其中影響保戶最大的就是以後恐怕再也買不到以副本單據請求保險公司理賠的實支實付保險,這代表之後不論保戶向不同保險公司買了多少張保單,因為正本單據只有一份,只能向一家保險公司申請理賠,而使總理賠金額就只等於實際醫療開支,不會有「用保險賺錢」的情形發生,落實損失填補原則。

雖然金管會目前強調,還需要時間研議並建立配套措施(如不溯及既往),但已經有幾家保險公司表示實支實付險將停賣、將調整商品內容。所以我們可以預期,未來保險公司一定會就此類保險商品,依上面改革重點作調整,這是勢在必行的。

搶買實支實付醫療險?二大重點多留意!

重點一:搶買,不代表保險公司一定會承保。

不少人趕在金管會實施前述變革前,投保副本理賠實支實付醫療險,也就是前述的「搶購潮」,期待保到「不溯及既往」、還能接受副本理賠的實支實付醫療險。

但大家如果還記得兩年前民眾搶著投保防疫保單的情況,保險公司是有權可以不要承保的。在商業性保險,既不是依法須強制投保的保險,保險公司具有「是否核保的權利」,並不是消費者投保了,保險公司就一定要承保。而實支實付醫療險,也是商業性保險的一種,保險公司當然有核保與否的權利。

我們也可以從過往財團法人金融消費評議中心在投保、續保爭議案件中評議決定書內容:「商業性保險,並非基於法令之強制規定所投保之強制性保險,法律並未規定相對人負有強制締約之義務,是於商業性保險核保實務,乃由要保人向保險公司要約,並填寫要保書、繳交保險費,保險公司則依據要保書、業務員報告書等交核保人員審核,決定是否承諾(承保);並非一經要保人表示要保意願後,保險公司即應無條件接受該保險契約,蓋契約自由為私法自治的基本原則,包含締結契約之自由,亦即當事人雙方得自由決定是否與他人締結契約之自由,除法律上訂有強制締約之明文,要約之相對人始負有承保之義務。」也是強調保險公司有契約自由、是否核保的權利

所以,如果未來發生遭保險公司拒保(不論是否已繳交保險費)、保險公司突然不續保我的實支實付險了!或是核保期間發生保險事故是否理賠等爭議,也不用太意外,可參考一下「防疫保單之亂」,大概可以推知可能的處理方式。

重點二:大家都在搶,我也要搶嗎?建議審視自身保單保障及經濟狀況,再作考慮。

實支實付醫療險所面臨的,是近年來隨著醫療技術不斷進步,新式醫療技術的費用不斷提高,導致實支實付醫療險賠率逐年上升,且由於醫療費用越來越高,導致風險無法估算,因此舊的實支實付醫療險只能陸續停售,而新的實支實付險保費只會越來越貴,且市面上已經少有容許以「副本」單據申請理賠的實支實付醫療險。

再觀察市售實支實付醫療險費率設計,保費是隨著年齡增長而顯著增加,可能現在投保時尚年輕,會覺得「保費還算便宜」,但十年後、二十年後呢?如果以目前可投保3張實支實付醫療險的情形計算,3張保單保費累加起來,在多年後是否仍然可以負擔?隨著年紀增長,可能用到醫療保險的機會將越來越大,因此,保險尤其要注意保障的延續及保障的範圍,也才能確實達到保險分散風險的功效。

因此建議有考慮投保的人,務必衡量自身收入、經濟狀況等,尋覓合適的保險商品,以保障未來的醫療費用支出風險。倒是沒有必要搶在這個時候投保實支實付保險,或是特別找尋可以「副本」理賠的實支實付險而一窩蜂投保,畢竟實支實付保險設計上還是以填補損失為原則

結語

實支實付醫療險即將回歸落實損失填補原則,從近期的「搶購潮」來看,未來高度可能會再發生當時搶購防疫保單的各種爭議。多一事不如少一事,與其瘋搶,投保前不妨再審視一下所需的保障額度及家庭經濟狀況再做規劃,才是投保的正確觀念喔。

備註:本文意見適用撰擬時之法令、政策等時空背景,參閱時仍請留意是否與現況實際情形相符。

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