防疫措施一直變?5大重點讓你獲得防疫險理賠!

前言

隨著新冠肺炎疫情趨緩、防疫措施不斷放寬調整,指揮中心日前宣布(112年)3月20日起輕症免通報、免隔離等放寬措施,究竟會不會影響投保防疫相關保險之消費者權益,一直是保戶們持續關心的重點~

畢竟沒有人希望,好不容易通過各大保險公司的拒保潮,終於等到確診了或是接觸確診者了(咦?),才發現所保的防疫保險竟然不理賠,跟原本期望因發生保險事故獲得補償之投保目的背道而馳

其實,不論疫情如何變化、防疫措施如何調整,只要掌握、釐清下列重點,在符合約定的情形下,保險公司仍然應該依約理賠:

保險契約的意義

所謂保險契約,一般而言,依照法律規定,指的是雙方針對特定事故的發生,約定由保戶交付保險費於保險公司,保險公司則於特定事故發生時(條件成就時),給付保險金予保戶。

如果用更淺顯的方式加以理解,可以想像人生在世會遭遇各種大大小小的風險/事故,而基於保障的目的,我們跟保險公司簽訂契約、繳交保費,針對其中一部分風險/事故,雙方約定好只要發生約定的情形,保險公司就應該給付保險金。

(乍聽之下,跟賭博很像,例如雙方約定骰骰子,押對數字大小的人可獲得賭金。但實際上保險跟賭博有所差異,立法者也致力在避免保險淪為賭博的工具)

既然是雙方事前約定好的情形,自然就不容許任一方事後耍賴不認帳,只要符合約定的情形,保險公司就應該要依約理賠!

理想上是這樣,豈知申請防疫險的理賠處處碰壁,到底保戶應有的權益在哪?掌握以下重點,適當向保險公司主張!

確認應否理賠的5大重點

確認是否符合保險契約約定的情形/承保範圍

保險契約中常用以界定承保範圍者如下:

保險期間

就是字面上時間範圍的意思,保險契約只保障保險期間內發生的事故,如果是該期間以外發生者,或是承保險已發生而延續到保險期間者,都不在雙方約定的承保範圍內。

名詞定義

為了要減少雙方就契約文字理解上的落差,保險契約針對跟給付條件有關的重要名詞多會詳加定義,例如什麼叫「法定傳染病」、「隔離治療」、「住院」、「停業損失」。通常在保險契約的前5條就能看到(各保險契約名詞定義未盡相同,投保時、申請理賠時仍應多加留意)。

保險事故/相關保險金

就是契約條款中明確就什麼情形應該給付何種保險金的相關約定。

例如:

  • 確診喪葬補償保險金,就僅在被保險人因確診身故時給付。
  • 隔離補償保險金,就只在受主管機關依傳染病防治法第48條規定進行隔離處置者才理賠(換言之,依依傳染病防治法第44條進行隔離治療者,就不會用隔離補償保險金理賠)。
  • 住院相關保險金,約定只在實際入住醫院治療者才理賠。

確認非屬不保事項/除外責任

保險契約通常會註明、約定不保、除外的情形,例如被保險人之故意行為或犯罪行為、「投保時已接獲衛生主管機關開立「隔離通知書」或「檢疫通知書」或正在進行隔離或檢疫」、「違反傳染病防治法接觸法定傳染病患者或進入管制禁區所致」、「被保險人確診法定傳染病後接受隔離治療者」…。

如果是符合約定不保、除外情形者,即便符合上述各約定保險金應給付的情形,保險公司仍可免負給付保險金的責任。

(各保險契約約定不保、除外的情形未盡相同,投保時、申請理賠時仍應多加留意)

確認理賠應備文件是否齊備

保險契約條款會約定申領各保險金的必要文件有哪些,通常就約定在保險金給付條款的後面幾條。例如:理賠申請書、醫療診斷書或住院證明(必要時得要求提供法定傳染病相關檢驗報告等證明文件)、受益人之身分證明…等。

原則上,保戶依約提供保險契約條款所列的這些文件給保險公司時,保險公司即應該於收齊文件後15日內給付相關保險金,否則即應起算週年利率百分之十的利息。

然而,保險契約條款通常也會約定例外情形,也就是「保險公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經同意調閱被保險人之就醫相關資料」等類似約定。在這種情況,保戶即有其協力義務,應配合提供或同意調閱,雖然有可能遲誤受領保險金的時間,然而如確實符合保險公司應理賠之情形,仍不影響保戶受領遲延利息的權利唷。

留意疑義有利被保險人原則

契約條款定義再明確,難免有疏漏或有疑義的地方,依照法律規定,保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。

簡言之,如果條款解釋有疑義,應該要做有利被保險人的解釋,如此一來,仍有獲理賠之可能。

然而,此並非一概、無條件的偏惠被保險人,仍然必須「解釋上有疑義」,如果對照整體契約內容(包括但不限於契約條款、商品DM等),解釋上已足明確,就不會有上開有利被保險人原則的適用~

確認有無例外融通給付情形

各保險公司為響應政府醫療量能降載的相關措施,或曾融通放寬理賠條件,例如保險公司發出新聞稿,公告只要保戶提出使用公費抗病毒藥物之相關醫療紀錄,雖然未實際住院者,仍然融通給付相關保險金等;就此類例外融通給付情形,實則多為依照原保險契約條款,保險公司本無須給付,惟基於保險契約約定以外之原因(政府措施、保險同業公會公告…等),由保險公司自主決定放寬的範圍、類型,而各家保險公司放寬理賠之內容故有所差異,但無論如何,本於誠信原則,只要保戶符合公告放寬理賠的情形,保險公司自需受自己公告放寬的內容所拘束,給付保戶。

另需留意的是,隨著理賠量的增加,各保險公司或曾公告放寬理賠標準者,迄今多已另行公告停止放寬;然而,即便如此,只要保戶的保險事故發生於公告停止放寬前,且符合各保險公司公告放寬理賠之標準者,仍有機會獲得理賠。

結語

新冠疫情肆虐至今,幸已逐漸趨緩,而防疫措施亦不斷調整、修正,如果不幸發生保險事故,自然是回歸雙方約定的保險契約處理,只要掌握、釐清上面介紹的5大重點,保戶仍有機會獲得、主張理賠。

此外,依照法律相關規定,自發生保險事故起二年內,都還能申請理賠,所以縱使先前已遭保險公司用不合理的理由拒賠者,不妨也回頭檢視一下有沒有上面介紹的各種情形,及時主張自己的權益!

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