前言
隨著新冠肺炎疫情趨緩、防疫措施不斷放寬調整，指揮中心日前宣布（112年）3月20日起輕症免通報、免隔離等放寬措施，究竟會不會影響投保防疫相關保險之消費者權益，一直是保戶們持續關心的重點~
畢竟沒有人希望，好不容易通過各大保險公司的拒保潮，終於等到確診了或是接觸確診者了（咦？），才發現所保的防疫保險竟然不理賠，跟原本期望因發生保險事故獲得補償之投保目的背道而馳
其實，不論疫情如何變化、防疫措施如何調整，只要掌握、釐清下列重點，在符合約定的情形下，保險公司仍然應該依約理賠：
保險契約的意義
所謂保險契約，一般而言，依照法律規定，指的是雙方針對特定事故的發生，約定由保戶交付保險費於保險公司，保險公司則於特定事故發生時(條件成就時)，給付保險金予保戶。
如果用更淺顯的方式加以理解，可以想像人生在世會遭遇各種大大小小的風險/事故，而基於保障的目的，我們跟保險公司簽訂契約、繳交保費，針對其中一部分風險／事故，雙方約定好只要發生約定的情形，保險公司就應該給付保險金。
（乍聽之下，跟賭博很像，例如雙方約定骰骰子，押對數字大小的人可獲得賭金。但實際上保險跟賭博有所差異，立法者也致力在避免保險淪為賭博的工具）
既然是雙方事前約定好的情形，自然就不容許任一方事後耍賴不認帳，只要符合約定的情形，保險公司就應該要依約理賠！
理想上是這樣，豈知申請防疫險的理賠處處碰壁，到底保戶應有的權益在哪？掌握以下重點，適當向保險公司主張！
確認應否理賠的5大重點
確認是否符合保險契約約定的情形/承保範圍
保險契約中常用以界定承保範圍者如下：
保險期間
就是字面上時間範圍的意思，保險契約只保障保險期間內發生的事故，如果是該期間以外發生者，或是承保險已發生而延續到保險期間者，都不在雙方約定的承保範圍內。
名詞定義
為了要減少雙方就契約文字理解上的落差，保險契約針對跟給付條件有關的重要名詞多會詳加定義，例如什麼叫「法定傳染病」、「隔離治療」、「住院」、「停業損失」。通常在保險契約的前5條就能看到（各保險契約名詞定義未盡相同，投保時、申請理賠時仍應多加留意）。
保險事故/相關保險金
就是契約條款中明確就什麼情形應該給付何種保險金的相關約定。
例如：
- 確診喪葬補償保險金，就僅在被保險人因確診身故時給付。
- 隔離補償保險金，就只在受主管機關依傳染病防治法第48條規定進行隔離處置者才理賠（換言之，依依傳染病防治法第44條進行隔離治療者，就不會用隔離補償保險金理賠）。
- 住院相關保險金，約定只在實際入住醫院治療者才理賠。
確認非屬不保事項/除外責任
保險契約通常會註明、約定不保、除外的情形，例如被保險人之故意行為或犯罪行為、「投保時已接獲衛生主管機關開立「隔離通知書」或「檢疫通知書」或正在進行隔離或檢疫」、「違反傳染病防治法接觸法定傳染病患者或進入管制禁區所致」、「被保險人確診法定傳染病後接受隔離治療者」…。
如果是符合約定不保、除外情形者，即便符合上述各約定保險金應給付的情形，保險公司仍可免負給付保險金的責任。
（各保險契約約定不保、除外的情形未盡相同，投保時、申請理賠時仍應多加留意）
確認理賠應備文件是否齊備
保險契約條款會約定申領各保險金的必要文件有哪些，通常就約定在保險金給付條款的後面幾條。例如：理賠申請書、醫療診斷書或住院證明（必要時得要求提供法定傳染病相關檢驗報告等證明文件）、受益人之身分證明…等。
原則上，保戶依約提供保險契約條款所列的這些文件給保險公司時，保險公司即應該於收齊文件後15日內給付相關保險金，否則即應起算週年利率百分之十的利息。
然而，保險契約條款通常也會約定例外情形，也就是「保險公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經同意調閱被保險人之就醫相關資料」等類似約定。在這種情況，保戶即有其協力義務，應配合提供或同意調閱，雖然有可能遲誤受領保險金的時間，然而如確實符合保險公司應理賠之情形，仍不影響保戶受領遲延利息的權利唷。
留意疑義有利被保險人原則
契約條款定義再明確，難免有疏漏或有疑義的地方，依照法律規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
簡言之，如果條款解釋有疑義，應該要做有利被保險人的解釋，如此一來，仍有獲理賠之可能。
然而，此並非一概、無條件的偏惠被保險人，仍然必須「解釋上有疑義」，如果對照整體契約內容（包括但不限於契約條款、商品DM等），解釋上已足明確，就不會有上開有利被保險人原則的適用～
確認有無例外融通給付情形
各保險公司為響應政府醫療量能降載的相關措施，或曾融通放寬理賠條件，例如保險公司發出新聞稿，公告只要保戶提出使用公費抗病毒藥物之相關醫療紀錄，雖然未實際住院者，仍然融通給付相關保險金等；就此類例外融通給付情形，實則多為依照原保險契約條款，保險公司本無須給付，惟基於保險契約約定以外之原因（政府措施、保險同業公會公告…等），由保險公司自主決定放寬的範圍、類型，而各家保險公司放寬理賠之內容故有所差異，但無論如何，本於誠信原則，只要保戶符合公告放寬理賠的情形，保險公司自需受自己公告放寬的內容所拘束，給付保戶。
另需留意的是，隨著理賠量的增加，各保險公司或曾公告放寬理賠標準者，迄今多已另行公告停止放寬；然而，即便如此，只要保戶的保險事故發生於公告停止放寬前，且符合各保險公司公告放寬理賠之標準者，仍有機會獲得理賠。
結語
新冠疫情肆虐至今，幸已逐漸趨緩，而防疫措施亦不斷調整、修正，如果不幸發生保險事故，自然是回歸雙方約定的保險契約處理，只要掌握、釐清上面介紹的5大重點，保戶仍有機會獲得、主張理賠。
此外，依照法律相關規定，自發生保險事故起二年內，都還能申請理賠，所以縱使先前已遭保險公司用不合理的理由拒賠者，不妨也回頭檢視一下有沒有上面介紹的各種情形，及時主張自己的權益！
備註：本文意見適用撰擬時之法令、政策等時空背景，參閱時仍請留意是否與現況實際情形相符。
