保險公司在審核理賠時，可以諮詢「其他醫師」的醫學專業意見，做為公司理賠的判斷。然而為什麼要諮詢「其他醫師」的意見？這會對已經投保醫療險的保戶有影響嗎？這就涉及到了過往實務上常見的案例「住院必要性」的判斷
問題緣起：108年4月9日住院醫療費用保險單示範條款修正
住院醫療費用保險單示範條款第18條規定：「…受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」
因此，保險公司在審核理賠時，可以諮詢「其他醫師」的醫學專業意見，做為公司理賠的判斷。
為什麼要諮詢「其他醫師」的意見？這會對已經投保醫療險的保戶有影響嗎？這就涉及到了過往實務上常見的案例「住院必要性」的判斷。
案例事實
【案例1】
王先生向A保險公司投保保險契約，並附加住院日額保險附約。王先生於109年6月1日不幸中風且左側肢體無力，之後持續治療，並於治療一年半以後，仍因中風且左側肢體無力，於110年12月1日至110年12月25日住院(第一段住院)，又於110年12月25日至111年1月20日住院(第二段住院)。之後王先生向保險公司申請住院保險金理賠，保險公司以王先生的身體狀況已經沒有住院的必要，拒絕理賠。王先生很不服氣，認為住院也是主治醫師建議的，也有實際住院復健，為何不能理賠？
【案例2】
陳先生多年來深受「慢性蕁麻疹」之苦，因此每隔一段時間就需要去住院接受「喜瑞樂治療」。陳先生以往多次住院治療，保險公司皆有理賠住院保險金，但最近一次111年8月1日至111年8月2日住院接受喜瑞樂治療，保險公司以陳先生接受喜瑞樂治療沒有效果，住院沒有必要等理由拒絕理賠。陳先生認為以往住院保險公司都有理賠，並且也是經過醫生評估建議住院治療，為何不能理賠？
住院就住院，為什麼需要住院「必要」？標準是什麼？
上面兩個案例，保險公司拒絕理賠的理由都是「沒有住院的必要性」。那住院的必要性是什麼？為什麼保險公司可以用這個理由不理賠？標準為何？又應由誰來判斷？
條款約定
以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第2條名詞定義為例：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…」（市售保單條款也多同此約定）
由上列條款約定，可見保險契約所謂的「住院」，必須要符合以下要件：
- 被保險人有疾病或傷害；
- 經醫師診斷必須住院；
- 須正式辦理住院手續；
- 確實在醫院治療。
有關1、3、4要件，從病歷資料或客觀上來看，比較沒有爭議，主要是在於：經醫師診斷必須住院。這裡的醫師，究竟是「保戶自己的醫師」診斷必須住院？還是經「其他同樣專科的醫師」診斷必須住院？究竟誰說了算？
實務上對於住院「必要性」的判斷標準
依其他相同專科的醫師為客觀判斷
所謂客觀判斷，就是除了病患主治醫師以外的其他相同專科醫師，依照現有病歷資料去判斷病患是否需住院。
這個標準主要是考量醫療資源及保險是危險共同體概念，病患的主治醫師判斷上可能會因為一些其他非因醫療的因素，而做出需住院的診斷。例如：可能這個病患長期都是給某位主治醫師看診，彼此已經很熟悉了，知道病患有申請理賠的需求；或是擔心被病患提告醫療糾紛，因而放寬住院標準，同意病患住院，而擔心有浮濫住院，某特定保戶浮濫申請住院理賠相關保險金。所以，大部分保險公司在理賠審核上，就會採取要相同專科的其他醫師也認為有住院必要，才符合條款所定，經醫師診斷必須住院的住院要件。
但是，採這個標準，相對起來就對保戶比較不利了，因為相同專科的醫師只能就客觀醫療資料做判斷，對於保戶本身的體況並不知悉，有可能某種情況下，A病患不需要住院，但B病患卻需要住院，客觀資料的判斷可能無法契合每個病患的狀況。
不幸的是，大量處理此類住院理賠爭議的財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）多採此種見解，在其官網上，也都可以找到這類型案件的評議結果。
其理由大致如下：「…保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」。
如果採這個標準，變成一切要取決於其他具有相同專業的醫師認定。案例1的王先生，中風後是否需要住院治療，以及案例2的陳先生，因慢性蕁麻疹施打喜瑞樂是否需要住院治療，就需要其他同意專科的醫師也要認為需要住院，才符合條款所約定的「經醫師診斷並須入住醫院」的情形。
但依照這類見解會產生一個疑問，假設今天找的主治醫師以外同樣類型的專科醫師，一些專科醫師對住院標準踩得比較寬鬆，一些專科醫師對住院標準踩得比較嚴苛，難道就憑保戶當次的運氣狀況（遇到認定標準寬鬆或嚴苛的醫師）決定是否獲得理賠嗎？說穿了這個標準未必比較公平，反而會有相同案件為不同處理的疑慮。
依保戶自己的主治醫師認定
這個標準主要是考量，保戶自己生什麼病，保戶的主治醫師最清楚，也可以契合對每一病患的體況而判斷是否需住院。因為主治醫師是站在第一線治療的，病患究竟需不需要住院，主治醫師一定最知道，所以如果主治醫師認為病患需要住院幾天，那就應該要理賠幾天。
那麼法院對於這類型案件的見解是如何呢？近期已有越來越多法院判決認為應該要以主治醫師的認定為主。以臺灣新北地方法院 110 年度保險簡上字第 1 號民事判決為例：「…兩造間契約係表明『住院』之定義乃經『醫師』診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且『正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者』，而被上訴人僅有經其『診療醫師』診斷必須入住醫院，方可能辦理住院手續並在醫院接受診療，尚無可能經由其他具有相同專業卻『非』實際診療被上訴人之醫師判斷有住院必要性，即可辦理住院手續並在醫院接受診療，故兩造契約所稱『住院必要性』乃指實際診療被上訴人之醫師判斷，應屬明確，上訴人解釋為『具相同專業醫師』之判斷，除與契約文義顯然不符外，該『具相同專業醫師』究指何人亦非具體特定，反而導致被上訴人需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險，而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背，仍非符合兩造契約真意之契約解釋，而無可採。…」
簡單來說，法院認為從保險契約條款得不出「應由其他具有相同專業卻『非』實際診療病患之醫師判斷是否有住院必要性」之結論，病患實際上也是必須經過實際診療醫師之診斷，評估必須入住醫院，才有可能住院接受診療。
若是採此見解，案例1的王先生及案例2的陳先生是否需要住院治療，應都是由為兩位診治的「主治醫師」依他們身體狀況去做實際上判斷。不太可能經由其他具有相同專業的醫師去判斷王先生、陳先生的身體狀況是否需入住醫院。況且，這個法院見解也提到了，如採前述由其他相同專科醫師去客觀判斷資料的標準，將導致保戶需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險，有些醫師認定標準寬鬆，就能理賠，有些醫師認定標準嚴苛，就不能理賠，反倒讓理賠結果浮動，使得民眾在醫療選擇上（如要不要住院）無所適從。
示範條款修正對保險公司理賠判斷沒有影響，有影響的是保戶是否懂得主張自己的權益
其實示範條款只是主管機關制定給業者參考使用，性質上是一種行政指導，實際上並沒有法規範的效力，保險業者基於契約自由還是可以自由研擬保單條款內容，而消費者也能根據自身需求、比較優劣洽定適合的保險契約。因此，示範條款的修正並不代表住院必要性的認定就必然要採「具有相同專業醫師」認定標準。
且早在示範條款修正前，保險公司早就會將相關病歷資料交由其他專業醫師判斷，並大量以其徵詢之醫師意見認無住院必要性為由拒賠，也就是說，示範條款的修正實際上對保險公司理賠判斷並無影響。
而示範條款的修正，也只是說保險公司得將病歷資料徵詢其他醫師之醫學專業意見，就既有條款中「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，並沒有加上其他理賠要件，例如像是「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者」、「客觀上須由其他同樣科別的醫師認為須入住醫院」等限制。既然如此，依照上述說明，所謂「經醫師診斷必須入住醫院」，應該只須由具合格證照醫師診斷認為保戶需住院即可，意思就是保戶自己的主治醫師，認為該保戶的體況應該要住院治療，就符合條款的約定。如果在理賠時還要強加這些限制，無非就是增加了保險契約條款所沒有之限制及條件，跟民眾投保之目的及需求顯然不符
倘若各位遇到保險公司在住院理賠上以「無住院必要性」而拒絕理賠的情況，或至評議中心獲得了無住院必要性的評議決定，千萬不要傻傻認為自己就沒轍了，建議仍可向專業律師諮詢尋求建議，以捍衛自己的權益。
備註：本文意見適用撰擬時之法令、政策等時空背景，參閱時仍請留意是否與現況實際情形相符。
